Alteração de Prontuários e o Código de Ética Médica

Algo muito discutido entre os profissionais de saúde é a possibilidade de realizar alterações nos prontuários de seus pacientes. Em geral, isso ocorre quando informações precisam ser adicionadas mesmo depois que o prontuário foi encerrado. Entretanto, a permissão de modificação de tal documento também abre margem para que informações sejam removidas, causando grandes transtornos à vida do paciente.

O Código de Ética Médica é um documento dedicado não só aos médicos, mas também aos pacientes. As normas presentes no Código devem ser seguidas pelos médicos no exercício de sua profissão e elas abordam diferentes assuntos, como por exemplo: Direitos humanos, relação com os pacientes e seus familiares, relação entre os médicos, sigilo profissional, publicidade médica, etc. Dentre eles também está o tema documentos médicos, que é justamente onde entra o assunto prontuário.

Antes de continuarmos, precisamos saber: Você já conhece o sistema para clínicas Ninsaúde Apolo?

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O prontuário do paciente é um documento que deve ser protegido atendendo a todos os requisitos de segurança e sigilo. Somente o profissional de saúde e o paciente podem ter acesso às informações contidas neste documento, exceto em casos previstos por lei.

É no prontuário que constará toda a evolução do paciente, ou seja, todas as informações de diagnósticos, medicações e tratamentos, bem como possíveis efeitos colaterais. Dessa forma, o prontuário do paciente também serve como uma prova de tudo o que foi conversado e acordado entre profissional de saúde e paciente durante o tratamento realizado, não devendo assim haver omissões, principalmente por parte do médico.

Segundo o Código de Ética Médica, conforme o artigo 87, é dever do profissional de saúde elaborar prontuário legível para cada um de seus pacientes. Ainda de acordo com o 1º parágrafo do artigo,  "O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina."

É por esses e por outros motivos que o uso de um bom software médico se faz necessário para realizar atendimentos. Além de questões como não permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade, há ainda a preocupação em não correr fora dos trilhos ainda que esteja com boas intenções, visto que pequenas falhas podem causar grandes dores de cabeça ao profissional de saúde.

Sendo assim, convidamos você a conhecer um pouco mais sobre o software médico Ninsaúde Apolo, já que o mesmo traz funcionalidades que auxiliam no trabalho do profissional de saúde sem que haja a preocupação se está ou não infringindo regras. O Ninsaúde Apolo está em total conformidade com a LGPD - Lei Geral de Proteção de Dados, e os profissionais de saúde conseguem utilizar certificados digitais não só em suas prescrições médicas, mas também em seus prontuários, dando assim validade jurídica aos mesmos.

Um dos exemplos de segurança que o prontuário eletrônico do Ninsaúde Apolo traz, é que após a conclusão do atendimento, o profissional de saúde não poderá mais realizar alterações no prontuário do paciente. O que é permitido no software, é a realização de uma pausa durante o atendimento, e enquanto o prontuário estiver pausado, o profissional de saúde poderá acessá-lo e inserir as informações que desejar em um período de até 48 horas. Passadas estas 48 horas, o prontuário é concluído automaticamente, não sendo mais possível remover ou adicionar informações.

O prontuário Ninsaúde Apolo funciona dessa forma pelo seguinte motivo: segundo a Lei Nº 13.787 de 27 de Dezembro de 2018 - Art. 4º "Os meios de armazenamento de documentos digitais deverão protegê-los do acesso, do uso, da alteração, da reprodução e da destruição não autorizados." Esta lei dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente. Sendo assim, não só para a segurança do paciente, mas também para a sua enquanto profissional de saúde, alterações em prontuários concluídos não são permitidas.

Vale ressaltar que no Brasil diversos médicos já foram processados por realizarem alterações indevidas em prontuários de pacientes e como consequência houve o pagamento de multa. Segundo o STJ - Supremo Tribunal da Justiça, a alteração de prontuário é tido como litigância de má fé, ou seja, uma conduta abusiva, desleal ou corrupta realizada por uma das partes dentro de um processo, com o intuito de prejudicar a parte contrária, o entendimento do juiz ou de alcançar algum objetivo ilegal.

Apesar de haverem aqueles que agem de má fé, existem bons profissionais de saúde que querem apenas adicionar informações relevantes aos seus atendimentos, contribuindo assim com a saúde de seus pacientes. Para estes casos, no Ninsaúde Apolo é possível inserir anotações em prontuários. As anotações podem ser feitas durante ou após a finalização dos atendimentos, e elas podem ser inseridas em prontuários específicos ou anexadas como anotações avulsas.

Para realizar uma anotação é muito simples: no cadastro do paciente acesse a aba Histórico e em seguida localize a evolução a qual deseja inserir uma informação. Após localizá-la, basta clicar no botão Anotar que fica localizado no lado direito da tela. Feito isso, digite a anotação e em seguida pressione Enter ou clique em Adicionar.

Para adicionar uma nota avulsa, ou seja, uma anotação sem vínculo a qualquer prontuário, acesse o cadastro do paciente, e também em seu histórico de evoluções, no lado esquerdo da tela, pressione no botão Adicionar. Em seguida escolha a opção Nota avulsa. Após descrever a anotação, pressione em Anotar.

As anotações também podem ser inseridas na tela de prontuários, onde o profissional de saúde realiza seus atendimentos. Dessa forma, caso esteja atendendo o paciente e ele lhe passe uma informação nova de um atendimento antigo, você poderá inseri-la sem sair do atendimento atual.

Vale ressaltar que as anotações feitas no prontuário eletrônico Ninsaúde Apolo são tidas apenas como notas, não fazendo parte da evolução em si. Por este motivo, as anotações podem ser apagadas a qualquer momento, diferentemente dos prontuários propriamente ditos, que não podem ser alterados e muito menos apagados.

Agora que você já sabe quais os riscos de utilizar o prontuário em papel ou até mesmo softwares médicos que não possuem um certo nível de segurança, convidamos você a conhecer o Ninsaúde Apolo. Para saber mais detalhes, acesse nosso site Apolo.app e solicite uma ligação da equipe de vendas.