O prontuário é um documento bem mais antigo do que se possa imaginar, isso porque em meados de 1.600 a.C. os egípcios já registravam em papiro as informações sobre saúde. A organização de prontuários feita de forma individual, por paciente, começou a ser realizada na Mayo Clinic, ainda em papel, e só na década de 70 os primeiros prontuários eletrônicos foram surgindo.

Com os computadores ainda em evolução, os prontuários eletrônicos levaram alguns anos para serem adotados definitivamente.Foi então em 1997 que uma revisão do estudo intitulado The computer based patient records: an essential technology for health care, publicado pelo originalmente em 1991 pelo Institute of Medicine da National Academy of Sciences, recomendava a adoção do PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente) como padrão para os registros médicos e outros relacionados à assistência ao paciente.

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O prontuário eletrônico foi adotado no Brasil no ano de 2002, e apesar de ser reconhecido pelo CFM, o PEP ainda não atingiu uma boa parte das instituições de saúde, sendo que muitas continuam utilizando o modelo antigo, que é o prontuário feito em papel.

Existem diversos fatores que podem levar um profissional de saúde a preferir o uso do papel ao invés do prontuário eletrônico, sendo o mais comum deles o medo de mudanças e o processo de adaptação ao novo. Apesar disso, as desvantagens que podem ser encontradas por aqueles que preferem continuar à moda antiga são muitas se comparado ao uso do prontuário eletrônico, em especial no que diz respeito à segurança, principalmente após a aprovação da Lei Geral de Proteção de Dados - a LGPD.

A LGPD, Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018, dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural.

As clínicas que não se adequarem aos padrões impostos pela LGPD estarão sujeitas à punição, que pode ser desde uma advertência, com indicação de prazo para adoção de medidas corretivas, até o pagamento de multas. Essas multas poderão ser simples, de até 2% do faturamento da clínica, mas podem alcançar o limite de até R$ 50.000.000,00 (cinquenta milhões de reais) por infração, ou em alguns casos mais graves, a clínica poderá ter suas atividades suspensas.

Podemos citar aqui diversos exemplos de ações que são um risco não só para a segurança da clínica, mas também do próprio paciente, uma vez que as informações de prontuários ficam sob proteção do estabelecimento de saúde. Nos casos em que ainda há a utilização do papel, ainda que a secretária apenas transporte o prontuário do paciente de uma sala para outra, esta prática já é considerada ilegal, isso porque este tipo de documento deve ser manuseado apenas pelo profissional de saúde.

Além dos detalhes que envolvem o manuseio, também deve haver todo um cuidado no que diz respeito ao armazenamento dos prontuários. Por lei, os prontuários convencionais devem ser guardados por no mínimo vinte anos, contando a partir da data do último registro de atendimento do paciente. Sendo assim, é necessário que haja não só uma boa organização destes documentos, mas também um espaço que seja amplo e seguro, visto que um dos maiores problemas do papel, é que ele poderá sofrer alterações com o passar do tempo, tornando os documentos ilegíveis ou até mesmo acarretando em sua perda total, como em casos de enchentes, incêndios ou ciclones.

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A conservação de documentos em papel envolve três premissas: preservação, proteção e manutenção, e para mantê-los intactos é necessário protegê-los da ação de cinco tipos de agentes que podem danificá-los, sendo eles:

  • Agentes físicos: luminosidade, temperatura e umidade são agentes que podem danificar facilmente seus prontuários feitos em papel. A luz é um dos fatores mais agravantes no processo de degradação dos materiais bibliográficos, enquanto a temperatura pode deteriorar o documento mesmo que as condições de conservação sejam boas, assim como a umidade em excesso, que pode facilmente danificá-lo.
  • Agentes químicos: a acidez do papel, quando encontrada em índices elevados pode diminuir seu tempo de vida, e ainda mais quando combinada a fatores como altas temperaturas e uma grande variação da umidade relativa do ar. A poluição atmosférica também é uma das principais causas da degradação química do papel. É importante saber que a tinta, um dos compostos mais importantes na documentação, também pode sofrer alterações com o passar do tempo.
  • Agentes biológicos: insetos, fungos e roedores podem provocar graves danos a prontuários de papel. A maioria dos fungos produz pigmentos que mancham o papel, enquanto que os principais insetos causadores de avarias são as brocas e carunchos, traças, cupins e barata.
  • Agentes ambientais: a má ventilação juntamente com a poeira propiciam o surgimento de agentes biológicos sobre materiais gráficos, o que pode resultar em sua danificação.
  • Agentes humanos: além do fato de tais documentos poderem cair em mãos de pessoas não autorizadas, o seu manuseio inadequado, como por exemplo estar com as mãos sujas ou comendo enquanto os consulta, gordura e suor nas mãos, são alguns dos fatores de deterioração.
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A guarda inadequada de documentos também pode ocasionar em sua deterioração. Caixas e armários superlotados resultam na compactação de papéis que, além de sofrerem rasgos e amassados durante a retirada e reposição, ainda favorecem a infestação de insetos e microrganismos. Fixar papéis através de clipes ou grampos metálicos pode causar deterioração do documento com o passar do tempo, pois devido à combinação de fatores físicos e ambientais, estes objetos metálicos podem enferrujar e danificar o documento.

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