Não é nenhuma novidade que as consultas particulares são mais rentáveis para as clínicas e consultórios, pois elas são pagas diretamente pelo paciente e não há a necessidade de aguardar pelo repasse das operadoras de planos de saúde. Entretanto, trabalhar com convênios também possui algumas vantagens.

Obviamente, as maiores vantagens em utilizar um plano de saúde serão vistas pelo paciente, mas com os convênios é possível obter não só o aumento na cartela de clientes, mas também a chance de fidelizar um maior número de pacientes. Além disso, ao credenciar-se a um convênio o profissional de saúde entrará na lista de profissionais das operadoras, fato que auxilia na divulgação de seu nome.

Depois de realizar os atendimentos, é chegada então a parte burocrática: o faturamento de convênios. É nessa etapa que os dados do agendamento, paciente e profissional de saúde devem ser imputados minuciosamente, pois qualquer erro poderá ocasionar em uma glosa. Não só as glosas, mas também outros tipos de erros operacionais podem ser facilmente evitados com o uso de um software de gestão para clínicas. Antes de entrarmos nesse assunto, confira o que são as glosas e porque elas interferem no seu faturamento.

Glosas acontecem quando faturamentos são recusados por parte dos convênios, e estes faturamentos podem estar relacionados a atendimentos, medicamentos, exames, materiais ou taxas cobradas pelos prestadores. São vários os fatores que ocasionam em uma glosa médica, e ela poderá ser do tipo administrativa, técnica ou linear.

Evitar tais glosas é parte importante do faturamento, por isso fique atento aos detalhes que influenciam cada uma delas, pois essa é uma das etapas importantes para se fazer um faturamento de convênios de forma correta.

Glosa administrativa

A glosa administrativa é uma das mais comuns e também mais simples de ser corrigida. Elas podem ser o resultado de uma série de fatores:

  • Preenchimento incorreto ou incompleto das guias de autorização;
  • Erros de digitação ao incluir materiais e procedimentos nas guias;
  • Valores diferentes do que foi acordado com o convênio;
  • Falha na comunicação entre convênio e prestador.

Glosa técnica

As glosas técnicas tem relação com o serviço prestado ao paciente. Esse tipo de glosa acontece quando algo errado passa despercebido na conferência feita pelo setor de auditoria de contas. Por esse motivo, pode-se dizer que as glosas técnicas estão ligadas à apresentação dos valores de serviços prestados ao paciente e medicamentos utilizados em sua assistência. Alguns exemplos de glosas técnicas são:

  • Descrição incompleta de um ou mais procedimentos;
  • Ausência de um ou mais procedimentos realizados;
  • Erros quanto aos medicamentos utilizados;
  • Procedimentos de enfermagem realizados sem a descrição no prontuário do paciente.

Glosa linear

A glosa linear trata-se de uma glosa referente a alguma imprecisão do próprio convênio, sendo na maioria das vezes não justificada pela operadora. Por exemplo, muitas operadoras realizam pequenas alterações contratuais e os prestadores não são devidamente avisados na renovação, fato que pode resultar em uma glosa.

Como evitar glosas no faturamento de convênio?

Como vimos anteriormente, para realizar um faturamento de convênio de forma correta é essencial evitar glosas. Também conseguimos observar que cada tipo de glosa pode ser evitada de forma diferente, pois cada uma delas está inserida em uma diferente etapa do atendimento, e consequentemente, do faturamento.

Alguns dos erros cometidos no preenchimento das guias podem ser facilmente evitados com o uso de um software de gestão. Vamos usar como exemplo o Ninsaúde Apolo, software médico que possui o módulo de Guias TISS. Por meio do Ninsaúde Apolo, é possível realizar o faturamento de três tipos de guias: Consultas, SADT e Honorários.

Para tornar o preenchimento das guias mais fácil e trazer agilidade ao faturamento de convênios, no Ninsaúde Apolo é possível por meio de uma configuração do software, definir algumas informações que serão inseridas automaticamente nas guias do paciente. Com essa funcionalidade, algumas das glosas administrativas e técnicas poderão ser evitadas.  

Com o Ninsaúde Apolo, é necessário realizar três etapas básicas para que as guias se preencham automaticamente:

  • No cadastro do convênio - ativar a funcionalidade de Guias TISS  e inserir o código da operadora;
  • No cadastro de serviços prestados na clínica - inserir os valores e procedimentos por convênio, juntamente com o tipo de guia a ser gerada (Consulta, SADT ou Honorário);
  • No cadastro do profissional de saúde - após inserir a UF e número do conselho, adicionar as informações referentes a cada convênio no que diz respeito ao prestador, nome do convênio, seu código na operadora, CBO do executante, CNES, especialidade e grau de participação.

Ao incluir esses dados uma única vez no sistema, sempre que uma guia TISS for gerada, nela constará todas as informações citadas acima, sem a necessidade de digitá-las novamente. Essa ação além de agilizar o processo, evita erros de preenchimento.

Por exemplo, ao configurar um serviço chamado "1ª consulta" e incluir em sua configuração a tabela 22 (Terminologia e eventos em procedimentos de saúde) e o procedimento 10101012 (Consulta em consultório - no horário normal ou preestabelecido), ao selecionar o serviço "1ª consulta" na agenda, automaticamente a guia deste paciente se preencherá com os dados referentes à tabela 22 e procedimento 10101012, não sendo necessário incluir estes dados manualmente a cada "1ª consulta" realizada na clínica.

Vale ressaltar que os dados das configurações do sistema serão imputados por um usuário, então é necessário ter conhecimento sobre essas informações para que elas sejam válidas. Nesse momento também é importante o fator da comunicação entre o prestador e a operadora, pois caso surjam dúvidas em relação às informações cadastrais do profissional de saúde ou clínica junto ao convênio, elas devem ser esclarecidas antes da inclusão nas guias.

Gostou das dicas? Continue acompanhando o blog para saber mais sobre este e outros assuntos da área da saúde. Ainda não utiliza um software de gestão? Conheça o Ninsaúde Apolo, entre em contato e solicite uma demonstração.